実際にお客様のご要望や不明点などのヒアリングをしたうえで最終的なお申込み完了となります。
サポート参加条件書にご理解いただくために、ご来店またはお電話による説明をさせていただく必要がございます。
お申込者様情報
お名前 (漢字)(必須)
【お名前 (漢字)】を入力してください
例）地球　花子
お名前（カタカナ）(必須)
【お名前（カタカナ）】を入力してください
例) チキュウ　ハナコ
お名前（ローマ字）(必須)
パスポートの記載と同じローマ字でご記入ください。お持ちでない方はご入力頂いたスペルにてパスポートを申請ください。
【お名前（ローマ字）】を入力してください
例）CHIKYU HANAKO
郵便番号(必須)
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例）160-0123
現住所（都道府県）(必須)
【現住所（都道府県）】を選択してください
現住所（市区町村番地）(必須)
【現住所（市区町村番地）】を入力してください
例）新宿区新宿1-2-3
建物名
例）ABCハイツ
日中連絡可能なお電話番号(必須)
【日中連絡可能なお電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
E-mail(必須)
【E-mail】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
国籍(必須)
【国籍】を選択してください
【国籍】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
出生地（国）(必須)
【出生地（国）】を選択してください
【出生地（国）】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
生年月日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
※選択してください
性別(必須)
【性別】を選択してください
※選択してください
学歴(必須)
【学歴】を選択してください
【学歴】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
身体状態について(必須)
既往症、現在治療中の疾病、アレルギー、その他特記すべき健康状態がありますか？
【身体状態について】を選択してください
例）アレルギー：卵、猫
特記すべき健康状態がある場合
あなたのおよその語学力(必須)
【あなたのおよその語学力】を選択してください
■目安■
  • 初級：語学検定試験 3級程度
  • 中級：語学検定試験 2級程度
  • 上級：語学検定試験 準1級程度
緊急連絡先 お名前（漢字）(必須)
【緊急連絡先 お名前（漢字）】を入力してください
緊急連絡先 お名前（かな）(必須)
【緊急連絡先 お名前（かな）】を入力してください
続柄(必須)
ご本人様と緊急連絡先の方の続柄をご入力ください。 例）父
【続柄】を入力してください
緊急連絡先 住所(必須)
【緊急連絡先 住所】を選択してください
【緊急連絡先 住所】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
緊急連絡先 住所
上記で「その他」を選択された場合は、緊急連絡先住所をご入力ください。
緊急連絡先 電話番号(必須)
【緊急連絡先 電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
お申し込み内容
お申し込みサポート(必須)
「その他」の場合：
【お申し込みサポート】を選択してください
サポート内容はこちら
その他を選んだ場合のお申し込みサポート名
トータルキャリアサポート(必須)
【トータルキャリアサポート】を選択してください
※選択してください
サポート費用のお支払い方法(必須)
【サポート費用のお支払い方法】を選択してください
※お振込先、お支払い方法などは別途、当社よりご案内いたします。
出発前英会話(必須)
【出発前英会話】を選択してください
海外旅行保険の加入について(必須)
【海外旅行保険の加入について】を選択してください
渡航国①※2ヵ国留学プログラムをお申し込みの方は渡航国②もご入力ください。
渡航予定国(必須)
【渡航予定国】を選択してください
都市名
出発予定日（年）(必須)
【出発予定日（年）】を選択してください
出発予定日（月）(必須)
【出発予定日（月）】を選択してください
ビザについて(必須)
【ビザについて】を選択してください
※観光ビザ（ESTA（アメリカ）,eTA（カナダ）,ETAS（オーストラリア）
ビザ申請サポート(必須)
【ビザ申請サポート】を選択してください
渡航国②※2ヵ国留学プログラムをお申し込みの方は渡航国①②の両項目にご入力ください。
渡航予定国
都市名
出発予定日（年）
出発予定日（月）
ビザについて
※観光ビザ（ESTA（アメリカ）,eTA（カナダ）,ETAS（オーストラリア）
ビザ申請サポート
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お申し込み前にご一読ください。サポート参加条件書
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【緊急連絡先 住所】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
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