「成功する留学」サポート申込書【A】
実際にお客様のご要望や不明点などのヒアリングをしたうえで最終的なお申込み完了となります。
サポート参加条件書にご理解いただくために、オンラインまたはお電話による説明をさせていただく必要がございます。
お申込者様情報
お名前 (漢字)
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例)地球 花子
お名前(カタカナ)
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【お名前(カタカナ)】を入力してください
例) チキュウ ハナコ
お名前(ローマ字)
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パスポートの記載と同じローマ字でご記入ください。お持ちでない方はご入力頂いたスペルにてパスポートを申請ください。
【お名前(ローマ字)】を入力してください
例)CHIKYU HANAKO
郵便番号
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【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例)160-0123
現住所(都道府県)
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
新潟県
富山県
石川県
福井県
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埼玉県
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東京都
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【現住所(都道府県)】を選択してください
現住所(市区町村番地)
(必須)
【現住所(市区町村番地)】を入力してください
例)新宿区新宿1-2-3
建物名
例)ABCハイツ
現住所(フリガナ)
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【現住所(フリガナ)】を入力してください
日中連絡可能なお電話番号
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【日中連絡可能なお電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
E-mail
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国籍
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日本
その他
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【国籍】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
出生地(国)
(必須)
日本
その他
【出生地(国)】を選択してください
【出生地(国)】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
生年月日
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年
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
21
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24
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26
27
28
29
30
31
日
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
※選択してください
性別
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男性
女性
【性別】を選択してください
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学歴
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高校
大学
短大
専門学校
大学院
その他
その他
【学歴】を選択してください
【学歴】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
身体状態について
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既往症、現在治療中の疾病、アレルギー、その他特記すべき健康状態がありますか?(申告をしなかった場合で、それに起因するトラブル等が発生した場合、弊社は一切のサポートを行いかねます)
ある
ない
【身体状態について】を選択してください
例)アレルギー:卵、猫 既往症:○○
特記すべき健康状態がある場合
既往症などの申告をしなかった場合で、それに起因するトラブル等が発生した場合、弊社は一切のサポートを行いかねます
あなたのおよその語学力
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入門
初級
中級下
中級
中級上
上級
【あなたのおよその語学力】を選択してください
■目安■
初級:語学検定試験 3級程度
中級:語学検定試験 2級程度
上級:語学検定試験 準1級程度
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緊急連絡先 お名前(カタカナ)
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【緊急連絡先 お名前(カタカナ)】を入力してください
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上記「現住所」と同じ
その他
その他
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【緊急連絡先 住所】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
緊急連絡先 住所
上記で「その他」を選択された場合は、緊急連絡先住所をご入力ください。
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【緊急連絡先 電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
お申し込み内容
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留学サポート1
留学サポート3
留学サポート12
ワーキングホリデーサポート
フィリピン2ヵ国留学サポート
ジュニアサポート
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その他
「その他」の場合:
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フィリピン人講師によるマンツーマンレッスン
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渡航国@※2ヵ国留学プログラムをお申し込みの方は渡航国Aもご入力ください。
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シンガポール
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2026年
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12月
未定
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※当社で代行申請できる観光ビザは、ESTA(アメリカ),eTA(カナダ)のみです
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2025年
2026年
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