フォームを送信いただきましたら、3営業日以内に担当者よりお申込みの確認とお申込金のお支払いに関するご案内のご連絡をさせていただきます。
プログラムの内容や参加条件書にご不明な点がある方は、お申込前にお問合せください。
お申込者様情報
お名前 (漢字)(必須)
【お名前 (漢字)】を入力してください
例）地球　花子
お名前（カタカナ）(必須)
【お名前（カタカナ）】を入力してください
例) チキュウ　ハナコ
お名前（ローマ字）(必須)
パスポートの記載と同じローマ字でご記入ください。お持ちでない方はご入力頂いたスペルにてパスポートを申請ください。
【お名前（ローマ字）】を入力してください
例）CHIKYU HANAKO
性別(必須)
【性別】を選択してください
※選択してください
国籍(必須)
【国籍】を選択してください
【国籍】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
出生地（国）(必須)
【出生地（国）】を選択してください
【出生地（国）】で、「その他」を選択された場合、テキストを入力してください。
生年月日(必須)
【年】を選択してください
【月】を選択してください
【日】を選択してください
【生年月日】は有効な日付となるよう選択してください
※選択してください
E-mail(必須)
【E-mail】を メールアドレスとして有効な形式 で入力してください
郵便番号(必須)
【郵便番号】を 半角英数字 で入力してください
例）160-0123
現住所（都道府県）(必須)
【現住所（都道府県）】を選択してください
現住所（市区町村番地）(必須)
【現住所（市区町村番地）】を入力してください
例）新宿区新宿1-2-3
建物名
例）ABCハイツ
日中連絡可能なお電話番号(必須)
【日中連絡可能なお電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
身体状態について(必須)
既往症、現在治療中の疾病、アレルギー、その他特記すべき健康状態がありますか？（申告をしなかった場合で、それに起因するトラブル等が発生した場合、弊社は一切のサポートを行いかねます）
【身体状態について】を選択してください
【身体状態について】で、「ある」を選択された場合、テキストを入力してください。
例）アレルギー：卵、猫　既往症：○○
特記すべき健康状態がある場合
既往症などの申告をしなかった場合で、それに起因するトラブル等が発生した場合、弊社は一切のサポートを行いかねます
あなたのおよその語学力(必須)
【あなたのおよその語学力】を選択してください
■目安■
  • 初級：語学検定試験 3級程度
  • 中級：語学検定試験 2級程度
  • 上級：語学検定試験 準1級程度
緊急連絡先 お名前（漢字）(必須)
【緊急連絡先 お名前（漢字）】を入力してください
緊急連絡先 お名前（かな）(必須)
【緊急連絡先 お名前（かな）】を入力してください
続柄(必須)
ご本人様と緊急連絡先の方の続柄をご入力ください。 例）父
【続柄】を入力してください
緊急連絡先 住所(必須)
【緊急連絡先 住所】を選択してください
緊急連絡先 住所
上記で「その他」を選択された場合は、緊急連絡先住所をご入力ください。
緊急連絡先 電話番号(必須)
【緊急連絡先 電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
渡航国・学校について
学校名(必須)
【学校名】を選択してください
コース名
就学週数(必須)
【就学週数】を 数値 で入力してください
※ご希望の就学週数をお選びください
週のレッスン数(必須)
【週のレッスン数】を入力してください
例）25時間 or 30レッスン
就学開始日(必須)
【就学開始日】を入力してください
※半角数字で入力してください 例）20200724 ※毎週月曜日が入学日になります （祝日の場合は火曜日など別の曜日になります）
就学終了日(必須)
【就学終了日】を入力してください
※半角数字で入力してください 例）20210723 ※毎週金曜日が終了日になります （祝日の場合は木曜日など別の曜日になります）
ビザについて(必須)
【ビザについて】を選択してください
※観光ビザ（電子渡航認証含む）が必要になるのは、アメリカ（ESTA）、カナダ（eTA）、オーストラリア（ETAS）、ニュージーランド（NZeTA）です。
ビザ申請サポート(必須)
「成功する留学」で代行が可能な観光ビザ（電子渡航認証）はアメリカ（ESTA）、カナダ（eTA）のみとなります。
その他はご自身で申請をお願いします。
※すでにご自身で有効なビザをお持ちの場合はカウンセラーにお申し出ください。
※プランの費用にビザ申請サポートは含まれています。
【ビザ申請サポート】を選択してください
滞在先について
滞在開始日(必須)
【滞在開始日】を入力してください
※半角数字で入力してください 例）20200723 ※土曜日または日曜日から開始になります （学校により異なるためプランをご確認ください）
滞在終了日(必須)
【滞在終了日】を入力してください
※半角数字で入力してください 例）20210724 ※土曜日または日曜日から開始になります （学校により異なるためプランをご確認ください）
滞在形式(必須)
【滞在形式】を選択してください
滞在先の部屋(必須)
【滞在先の部屋】を選択してください
タバコを吸いますか？
滞在先について（ホームステイの方のみ）
趣味は何ですか？
ホームステイ滞在を選んだ方はご記入ください。
ホストファミリーがタバコを吸う家庭でもいいですか？
ホームステイ滞在を選んだ方はご記入ください。
子供（乳幼児を含む）がいる家庭を希望しますか？
ホームステイ滞在を選んだ方はご記入ください。
ペットのいる家庭を希望しますか？
ホームステイ滞在を選んだ方はご記入ください。
※一般的にペットを飼っている家庭が多いため、アレルギーなどご指定がない限りペットのいる家庭に滞在する場合がありますのであらかじめご了承ください。
その他何かリクエストがあればご記入ください。
※これらすべての条件・リクエストを満たす滞在先を紹介できるとは限りませんのであらかじめご了承ください。
航空券について
航空券手配について(必須)
【航空券手配について】を選択してください
※選択してください ※空席状況によってはご希望通りにお取りできない場合がございます。
航空会社の指定
【航空会社の指定】で、「指定あり」を選択された場合、テキストを入力してください。
※選択してください。 ※コロナ禍で運行しているフライトが限られているためご希望に沿えない場合があります。
日本出発日
※半角数字で入力してください 例）20210725
現地出発日
※半角数字で入力してください 例）20210725
日本発着地空港
※日本出発地の空港と帰りの帰着地の空港を違う場所でご希望の場合はカウンセラーにご相談ください。
その他
海外旅行保険の加入について(必須)
【海外旅行保険の加入について】を選択してください
個人情報取り扱いについて
個人情報の取り扱いについてご確認下さい。(必須)
ご入力頂いたお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、 お客様の個人情報の取扱いについてをご確認ください。
【個人情報の取り扱いについてご確認下さい。】を一つ以上選択してください
プログラム参加条件書について
プログラム参加条件書(必須)
お申し込み前にご一読ください。プログラム参加条件書
【プログラム参加条件書】を一つ以上選択してください
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【お名前（カタカナ）】を入力してください
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【日中連絡可能なお電話番号】を 半角数字とハイフン「-」 で入力してください
【身体状態について】を選択してください
【身体状態について】で、「ある」を選択された場合、テキストを入力してください。
【あなたのおよその語学力】を選択してください
【緊急連絡先 お名前（漢字）】を入力してください
【緊急連絡先 お名前（かな）】を入力してください
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